(forta* Num. 22*.)
fc-rtablisbed July, 1*10
(_fe^8^aen Ju«b$\W7.
DECLARATION OF ALIEN AQBUT TO DEPART FOfl TRE BMITED STATES
MANIFESTACION QUE DEBE HACERJODO EERANJERB (§UE 10 SE4$fpBft8 AMERICANO) AUTES
DE P1ARTIR PtfiA LOS ESTAfttS ifflji. *
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AMERICAN   CONSULATE   GENERA!
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I, (yrftyfr...Ci^^^?^./YiC. • ^™-_- -«>,v -. .xWi^fi....j*^"..»^i*.,-.;. , a citizen «r subject of
Yo,        (Name of declarant.) ^.Nombre y apellido del declarante.) (Oaa*ip£_0^ ciudadano o s&bdito de
 AfiVLOr. , bearer of passport No.. _i£ jjjfc? dated ,*&&tfW^ , issued by
(Name of country )   (Pafs.) portador del pasaporte W$W. fechado el     g ** e*pedido por
J.tf£}y(^ and visaed or renewed by   ,..,-...„: ~ ..,. y.
/ (yame of (jttifce.)   (Nomljfe de la Oflcina.) y visado * re^ttfcyado por (Nameof Office.)  (Nombre de la Oflcina.)
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(Date.)   (Fecha.) e»toy prdslffio a satlr para ios E*tadoS uniddia't acotnpafiado por.
Mi esposa,   0    (Full Name.)   (Nombre y apellido.) / nawES^j^T-'"^fKc^      |jg '4]      *        t©i_«>.) z71"-"*
Sous under 16 years of age as follows :
Mis hijos menores de 16 ancs de edad:
(Name.)   (Nombre.) —J^ jf^iS^ if-,4**&f ill 1lfjJT,tlT ^'^rTfr*****^^
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(Name.)   (Nombre.) nadHuRt^A   *    ' ^'M,Sa4^A^ «>a^     (-Ntt-K^P**) *'«©
And daughters under 21 years of age as follows:
Y de mis hijas menores de 21 alios de edad:
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(Name.)   (Nombre.)